СРАР-терапия для лечения храпа

Уважаемые пациенты,

Вашему вниманию предлагается информация об относительно новом для России методе лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) путем создания постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна. Метод разработан австралийским исследователем Салливаном (Sullivan C.E.) в 1981 году. В настоящее время данный вид лечения назначается приблизительно 80% всех пациентов с диагностированным клинически и подтвержденным объективно во время сна СОАС обструктивного генеза. В англоязычной литературе этот метод, а, соответственно, и аппарат, получил сокращенное название CиПАП терапии (Continuous Positive Airway Pressure - постоянное положительное давление в воздухоносных путях).

Основным преимуществом использования СиПАП является быстрый клинический эффект при лечении СОАС. Кроме этого данный метод может использоваться в виде "пробного" курса лечения, которое можно отменить в случае непереносимости, в отличие от хирургических вмешательств.

Аппарат для CиПАП терапии представляет собой компрессор, постоянно подающий в дыхательные пути через воздуховод и носовую маску поток воздуха под давлением 4-20 мм водного столба в течение всего времени сна.

Современные CиПАП аппараты компактны (1,5-2 кг), малошумны, позволяют фильтровать, увлажнять и обогревать вдыхаемый воздух, обеспечивают точное дозирование давления и компенсацию возможных утечек. Кроме этого в большинстве аппаратов предусмотрена функция постепенного повышения давления до рабочего уровня в течение короткого времени (5-15 минут), что облегчает процесс засыпания пациента.

Последнее время на рынке появились системы, позволяющие независимо устанавливать давление на вдохе и выдохе (BiPAР -БиПАП). Выдох против повышенного давления СиПАП аппарата приводит к усилению работы дыхательных мышц, что может субъективно восприниматься пациентом как одышка (затруднение при выдохе). В аппарате БиПАП инспираторное давление превышает экспираторное, что обеспечивают более приемлемый для пациента процесс выдоха.

Еще одним направлением совершенствования аппаратуры явилась разработка «интеллектуальных» аппаратов для СиПАП терапии. Система оборудована микропроцессором, позволяющим выполнять следующие функции:

1. Автоматически индивидуально в течение каждой ночи регулировать лечебное давление в зависимости от наличия или отсутствия апноэ и храпа, возможного приема лекарств или алкоголя.
2. Регистрировать в памяти и воспроизводить с помощью персонального компьютера время использования аппарата, динамику параметров давления в течение ночи, количество и длительность апноэ, а также количество эпизодов храпа. При этом емкость памяти позволяет запоминать данные о 15-18 рабочих циклах.

Описанные возможности аппарата позволяют использовать его для автоматического подбора лечебного давления в начале данного вида лечения, а также осуществлять контроль за соблюдением пациентом режима лечения и эффективности проводимой терапии.

Показания к СиПАП терапии:

• CиПАП терапия эффективна у пациентов с клинически значимым синдромом сонного апноэ/гипопноэ обструктивного генеза(CОАС).
• Лечение CиПАП-аппаратом обычно не назначается лицам с "обычным" храпом без апноэ или его клинической симптоматики.
• Следует подчеркнуть, что для назначения лечения важен не только факт наличия апноэ/гипопноэ как такового, но и клиническая значимость данных нарушений. В отношении СОАС обструктивного генеза представляется оправданным деление пациентов на четыре группы в зависимости от тяжести заболевания :
  • Тяжелая форма: > 20 апноэ/час или > 30 апноэ+гипопноэ/час, наличие повышенной дневной сонливости и/или других симптомов хронической гипоксии головного мозга или симптомов со стороны кардио-респираторной системы.
  • Легкая/умеренная форма: 5-20 апноэ/час или 15-30 апноэ + гипопноэ/час, наличие повышенной дневной сонливости и/или других симптомов, имеющих четкую связь с нарушениями дыхания.
  • Патологический или "осложненный" храп и синдром повышенного сопротивления верхних дыхательных путей: < 5 апноэ/час или <15 апноэ+гипопноэ/час, наличие повышенной дневной сонливости и/или других симптомов, имеющих четкую связь с нарушениями дыхания.
  • Асимптомные пациенты: < 5 апноэ/час или <15 апноэ+гипопноэ/час или признаки увеличения резистентности дыхательных путей, без повышенной сонливости или другой клинической симптоматики.

В настоящее время имеется тенденция назначать лечение больным обструктивным СОАС на основании только клинической симптоматики без учета величины индекса апноэ/гипопноэ. С учетом того, что повышенная дневная сонливость при СОАС сопряжена со снижением работоспособности, значительным увеличением частоты автомобильных катастроф и производственного травматизма, такой подход может считаться правомерным.

В последние годы появились сообщения о пациентах с выраженной клинической симптоматикой, характерной для обструктивного СОАС, включая сильный храп и избыточную дневную сонливость, у которых практически не имелось нарушений дыхания при полисомнографии. Но исследование параметров сна выявляло частые микропробуждения. Данные пациенты относятся к категории лиц с "осложненным" храпом или синдромом повышенной резистентности верхних дыхательных путей.

При данном состоянии отмечается частичная обструкция дыхательных путей, не приводящая к развитию апноэ/гипопноэ или эпизодов десатурации. Однако при этом наблюдается громкий храп, парадоксальное дыхание (дискордантное движение грудной клетки и брюшной стенки), повышение внутрипищеводного давления и микропробуждения, документируемые при записи электроэнцефалограммы и компьютерной сомнографии.

Если не удается выявить других причин микропробуждений, представляется логичным проведение диагностического исследования с использованием аппарата CиПАП, при котором подбирается такое давление, которое приводит к исчезновению признаков повышенной резистентности верхних дыхательных путей и нормализации структуры сна.

Храп является результатом частичной обструкции верхних дыхательных путей. В большинстве случаев СОАС сопровождается храпом. Однако исследования показали, что даже при очень громком храпе может наблюдаться нормальная оксигенация крови и структура сна. Таким образом, "неосложненный" храп не является показанием для СиПАП терапии. Если помимо храпа отмечаются СОАС или клинически значимый синдром повышенного сопротивления верхних дыхательных путей, то лечение СиПАП аппаратом вполне правомерно.

Таким образом, можно сформулировать основные положения относительно назначения СиПАП терапии. Если при ночном (КРМ,РМ,ПП, компьютерной сомнографии) исследовании выявляется СОАС (обструктивного или центрального генеза) или синдром повышенной резистентности верхних дыхательных путей, то следует провести пробный курс лечения аппаратом СиПАП. Лечение должно быть продолжено, если отмечается четкая положительная динамика в отношении дневной сонливости и нарушенных физиологических параметров (легочное сердце, опасные аритмии, ночная стенокардия, артериальная гипертензия).

Рациональный подход в настоящее время заключается в курсовом назначении СиПАП терапии, последующей оценке ее эффективности и на основании этого решении вопроса о необходимости дальнейшего аппаратного лечения.

Противопоказания

Не имеется абсолютных противопоказаний к использованию СиПАП аппарата. Относительными противопоказаниями к назначению CиПАП терапии являются: буллезная болезнь легких, пневмоторакс или пневмомедиастинум в анамнезе, рецидивирующие синуситы и глазные инфекции. Следует соблюдать осторожность при назначении CиПАП терапии чувствительным пациентам с утечками спинномозговой жидкости, патологией крибриформной пластинки, травмой головы и пневмоцефалией в анамнезе.

Осложнения и их лечение

Наиболее частыми осложнениями СиПАП терапии являются локальное раздражение кожных покровов, сухость слизистых носа и глотки (около 50%), заложенность носа/насморк (около 25%), раздражение глаз (около 25%). Реже сообщается о заглатывании воздуха (аэрофагии) (около 3%) у пациентов с грыжей пищеводного отверстия. Не имеется сообщений о пневмотораксе.

Использование увлажнителей и подогревателей воздуха в дыхательном контуре аппарата СиПАП может существенно уменьшить частоту осложнений со стороны слизистой носоглотки. Применение более современных масок или носовых канюль снижает вероятность раздражения глаз, обусловленного утечками из дыхательного контура. Использование носовых канюль также позволяет избегать раздражения кожных покровов. У пациентов с нарушением носового дыхания, обусловленным полипами, гипертрофией слизистой или искривлением носовой перегородки может потребоваться соответствующее хирургическое вмешательство в полости носа.

Сухость слизистой можно устранить ингаляциями солевого раствора.

Методика проведения СиПАП-терапии

Около 5% пациентов не могут перенести первого контакта с маской (возможно из-за клаустрофобии), что препятствует проведению данного метода лечения. В ряде случаев отказ пациента может быть мотивирован другими причинами. В данной ситуации желательно дать попробовать пациенту дышать через маску днем для демонстрации того клинического эффекта, который может быть достигнут. Далее пациент может использовать полученную информацию для сравнения потенциальных преимуществ и неудобств, связанных с лечением.

Обычно подбор лечебного давления осуществляется эмпирически. В период засыпания пациента устанавливается минимальное давление (4 мм водного. столба). Далее оно ступенеобразно повышается до тех пор, пока не исчезнут апноэ, гипопноэ и храп.

Указанные симптомы должны отсутствовать в любом положении тела (особенно на спине).

Обычно давление до 10-12 мм водного. столба переносится пациентами без особых проблем, в то же время давление 15-18 мм водного. столба часто вызывает отрицательную реакцию, в частности, ощущение затрудненного выдоха.

При использовании аппаратов БиПАП подбор давления осуществляется по несколько отличной методике. Сначала устанавливается одинаковые значения как инспираторного, так и экспираторного давления. Далее давление повышается до устранения апноэ. После этого повышается только инспираторное давление до устранения гипопноэ и храпа. Таким образом, итоговое инспираторное давление оказывается выше экспираторного.

Насколько адекватным будет подобранное в течение одной ночи давление при последующем долгосрочном лечении? Ряд факторов, в частности прибавка массы тела, тяжелая физическая работа или потребление больших количеств алкоголя могут потребовать увеличения давления. Различная степень носовой обструкции (отек слизистой оболочки) также может изменять "адекватное" лечебное давление. Для решения данных проблем наиболее оптимальными являются интеллектуальные аппараты CиПАП, которые могут автоматически изменять давление в зависимости от наличия или отсутствия апноэ, многие модели уже имеют режим облегченного выдоха.

Соблюдение пациентами режима лечения

В идеале аппарат CиПАП следует использовать ежедневно в течение всего времени сна. Однако каждый пациент имеет различную индивидуальную норму в отношении длительности сна. В связи с этим крайне трудно определить необходимую среднюю ежедневную длительность лечения. Некоторые авторы считают приемлемым использование CиПАП не менее 4 часов в сутки и не менее 70% от всех дней жизни с прибором.

В более поздних исследованиях, в которых применялись более объективные критерии оценки, процент соблюдения режима лечения был существенно ниже (от 48 до 68%). При амбулаторном лечении средняя длительность использования CиПАП аппарата в течение ночи составляла от 4.9 до 5.1 часа. Некоторые пациенты использовали аппарат только 4-5 раз в неделю. Этим объясняется тот факт, что у некоторых пациентов на фоне лечения CиПАП терапии может сохраняться дневная сонливость.

Соблюдение режима лечения должно коррелировать с тяжестью СОАС, определяемой по величине исходного индекса апноэ/гипопноэ и степени падения насыщения крови кислородом. Больные с тяжелой формой СОАС, во-первых, имеют более выраженную дневную сонливость; во-вторых, отмечают существенное улучшение состояния на фоне лечения. Их мотивация к постоянному лечению существенно выше, чем у пациентов с легкой формой СОАС, у которых дискомфорт, связанный с лечением, может субъективно превосходить эффект самого лечения.

Немаловажную роль играет повышение комфортности использования аппаратуры (увлажнение и подогрев воздуха в дыхательном контуре, использование более удобных типов масок).

Обычно к концу первого месяца лечения у пациентов вырабатывается стереотип использования аппарата. Через 2 - 3 месяца от начала лечения желательно оценить степень соблюдения пациентом режима лечения. Если она низка, следует рассмотреть альтернативные формы лечения. Важно отметить тот факт, что если, несмотря на соблюдение режима лечения, у пациента сохраняется дневная сонливость или другая клиническая симптоматика, необходимо выполнить контрольное исследование пишущую пульсоксиметрию (или компьютерную сомнографию или КРМ) с СиПАП аппаратом с целью оценки адекватности подобранного лечебного давления.

При длительном регулярном использовании СиПАП аппарата отмечено устранение отека и увеличение диаметра верхних дыхательных путей. Это может служить объяснением следующим фактам: во-первых, в первую ночь после отмены CиПАП терапии у пациентов отмечается снижение индекса апноэ/гипопноэ по сравнению с уровнем до начала лечения; во-вторых, ряд пациентов находят более приемлемым для себя перемежающееся применение СиПАП аппарата, либо сочетанное применение СиПАП терапии дома и внутриротовых устройств во время сна на период кратковременных отъездов из дома (дача, поезд, самолет, гостиница).

Спасибо, что Вы нашли возможность ознакомиться с данной информацией,

Врач оториноларинголог, сомнолог,

доцент В.Г.Меркулов