Я, ПАЦИЕНТ___________________________________________________________________ (Ф.И.О. субъекта персональных данных), «___»________ ____ года рождения, проживающий по адресу: ______________________________, паспорт: серия __________ № _________, выдан «___»________ ____ г. _______________________________, руководствуясь ст. ст. 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью Многопрофильная Клиника «Лонгавитас» адрес: 195027, Санкт-Петербург, Большеохтинский пр., д.31, литер А, помещение 11Н, офис 1 (далее - Оператор) в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания мне медицинских услуг на обработку моих персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, а именно:  совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (за исключением распространения), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные, в том числе посредством внесения их в медицинские карты, внесения их в электронную базу данных.
Данное согласие действует в отношении следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты, место работы, данные паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), данные полиса ОМС (или ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), а также специальной категории персональных данных: сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.
Данное согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента отзыва.

_____________________/________________________   «___»________ ____ г.
                (подпись, Ф.И.О.)

Согласие получено «___»________ ____ г.

Уполномоченный представитель медицинской организации:

___________________ (должность)

____________/______________
(подпись) (Ф.И.О.)